1 立案审批表
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
立案审批表
（ ）应急立〔 〕 号
案由
案件来源 时间
案件名称
当事人 电话
当事人基本情况
当事人地址 邮政编码
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案件基本情况：
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承办人意见：
承办人（签名）： 证号：
证号：
年 月 日
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审核意见
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审核人： 年 月 日
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审批意见
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审批人： 年 月 日
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2 现场检查方案
1.文书式样。
安全生产行政执法文书
现场检查方案
（ ）应急检查〔 〕 号
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被检查单位
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地址
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联系人
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所属行业
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检查时间
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行政执法 人员
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检查内容
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检查方式
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审核意见
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审核人： 年 月 日
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审批意见
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审批人： 年 月 日
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备注
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安全生产行政执法文书
现场检查记录
（ ）应急现记〔 〕 号
被检查单位：
地址：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
检查场所：
检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
我们是 应急管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
检查人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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续页
检查人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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安全生产行政执法文书
现场处理措施决定书
（ ）应急现决〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日现场检查时，发现你（单位）有下列违法违规行为和事故隐患：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
以上存在的问题无法保证安全生产，依据
的规定，现作出如下现场处理决定：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产行政执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。
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安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
（ ）应急责改〔 〕 号
：
经查，你单位存在下列问题：
1．
2．
3．
（此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。
如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产行政执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被检查单位。
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安全生产行政执法文书
整改复查意见书
（ ）应急复查〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日作出了
的决定〔（ ）应急 〔 〕第（ ）号〕，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
被复查单位负责人（签名）：
安全生产行政执法人员（签名）： 证号：
证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被复查单位。
安全生产行政执法文书
查封扣押决定书
（ ）应急查扣〔 〕 号
：
本机关在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：
以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施：
实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第 号
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
查封扣押（场所、设施、财物）清单
第 号
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编号
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名称
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规格（型号）或者地址
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单位
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数量或者面积
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备注
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（此页不够，可另附页）
当事人（签名或者盖章）： 年 月 日
安全生产行政执法人员（签名 ）： 证号 年 月 日
证号 年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
9 延长查封扣押期限决定书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
延长查封扣押期限决定书
（ ）应急查扣延期〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》〔（ ）应急查扣 号〕对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至 年 月 日。
附件：《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第 号
如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
安全生产行政执法文书
查封扣押处理决定书
（ ）应急查扣处〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》〔（ ）应急查扣〔 〕 号〕，对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定： 。
如果不服本决定，可以依法在60日内 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
11 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
停止供电（供应民用爆炸物品）决定书
（ ）应急停供决〔 〕 号
:
因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作出了 的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。
你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。
如果不服本决定，你（单位）可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
12 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
停止供电（供应民用爆炸物品）通知书
（ ）应急停供通〔 〕 号
:
因 存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取
措施，强制其履行决定。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位 ，请给予配合。
该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。
13 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书
（ ）应急恢复通〔 〕 号
:
本机关 年 月 日依法对 作出了停止 的措施，该单位已于 年 月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。
安全生产行政执法文书
询问通知书
（ ）应急询〔 〕 号
：
因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
□身份证
□营业执照
□法定代表人身份证明或者委托书
□
如无法按时前来，请及时联系。
应急管理部门地址：
联系人： 联系电话：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被询问人。
15 调查询问笔录
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
调查询问笔录
调查询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问
调查询问地点
被调查询问人姓名 性别 年龄 身份证号
工作单位 职务
联系地址： 电话
承办人 单位及职务
承办人 单位及职务
记录人 单位及职务
其他参与人员
我们是 应急管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
调查询问记录：
承办人（签名）： 、 记录人（签名）：
被调查询问人（签名）：
年 月 日
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承办人（签名）： 、 记录人（签名）：
被调查询问人（签名）： 年 月 日
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安全生产行政执法文书
勘验笔录
（ ）应急勘〔 〕 号
勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
勘验场所 天气情况
勘验人 单位及职务
勘验人 单位及职务
当事人 单位及职务
当事人 单位及职务
被邀请人 单位及职务
记录人 单位及职务
我们是 应急管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。
勘验情况：
本页填写不下的内容，可另附页；需要绘制勘验图的，应当另附页。
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续页
勘验人（签名）： 勘验人（签名）：
当事人（签名）： 联系方式：
当事人（签名）： 联系方式：
被邀请人（签名）： 记录人（签名）：
本页填写不下的内容，可另附页；需要绘制勘验图的，应当另附页。
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17 抽样取证凭证
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
抽样取证凭证
（ ）应急抽〔 〕 号
被抽样取证人（单位） 现场负责人
地址 联系电话 邮编
抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
抽样地点
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。
现场负责人（签名）：
安全生产行政执法人员（签名）： 证号：
证号：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被抽样取证单位。
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据通知书
（ ）应急先保通〔 〕 号
：
你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。
注意事项：
1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在7日内依法作出处理决定。请你（单位）于 年 月 日到
接受对先行登记保存证据的处理决定。
2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。
3.请核对证据清单后，签字确认。
应急管理部门（印章）
年 月 日
被通知人或者被通知单位负责人（签名）：
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
先行登记保存证据清单
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序号
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证据名称
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规格型号
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产地
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成色
（品级）
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单位
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价格
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数量
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备注
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上述物品经核无误。
被通知人或者被通知单位负责人（签名）：
承办人（签名）：
承办人（签名）：
年 月 日
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据处理决定书
（ ）应急先保处〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）的
等物品进行了先行登记保存〔文号：（ ）应急先保通〔 〕 号〕。现依法对上述物品作出如下处理决定：
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
安全生产行政执法文书
鉴 定 委 托 书
（ ）应急鉴〔 〕 号
：
因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。
鉴定要求：
请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。
联系人： 联系电话： 。
应急管理部门（印章）
年 月 日
鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。
安全生产行政执法文书
行政处罚
告知书
（ ）应急告〔 〕 号
：
现查明，你（单位）存在下列行为：
以上事实主要证据如下：
以上行为违反了
的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据 的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起3日内向 应急管理部门 ，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。
应急管理部门地址：
联系人： 联系电话： 邮政编码：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
22 行政处罚听证会通知书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
行政处罚听证会通知书
（ ）应急听通〔 〕 号
：
根据你（单位）申请，关于 一案，现定于 年 月 日 时 分在 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。
听证主持人姓名 职务
听 证 员 姓 名 职务
听 证 员 姓 名 职务
书 记 员 姓 名 职务
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。
注意事项：
1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。
2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。
3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。
4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。
特此通知。
应急管理部门（印章）
年 月 日
应急管理部门地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请听证人。
23 听证笔录
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
听证笔录
案件名称
主持听证机关 地点
听证时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
主持人 听证员 书记员
调查人员 证号 调查人员 证号
申请听证人（个人）姓名 性别 年龄 工作单位（职务）
申请听证人（单位）名称
法定代表人/负责人 性别 年龄 职务
委托代理人 性别 年龄 工作单位（职务）
委托代理人 性别 年龄 工作单位（职务）
第 三 人
其他参与人员
听证记录：
申请听证人或者其委托代理人（签名）：
主持人（签名）： 听证员（签名）： 书记员（签名）：
年 月 日
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申请听证人或者其委托代理人（签名）：
主持人（签名）： 听证员（签名）： 书记员（签名）：
年 月 日
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本页不够，可另附页。 共 页 第 页
24 听证会报告书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
听证会报告书
（ ）应急听报〔 〕 号
案件名称
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主持人
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听证员
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书记员
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听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）
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主持人
意见
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主持人（签名）：
年 月 日
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负责人
审核意见
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负责人（签名）：
年 月 日
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25 行政处罚集体讨论记录
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
行政处罚集体讨论记录
（ ）应急罚集〔 〕 号
案件名称
讨论时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
主持人 汇报人 记录人
出席人员姓名及职务：
讨论内容：
讨论记录：
结论性意见：
出席人员签名：
26 案件处理呈批表
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
案件处理呈批表
（ ）应急处置呈〔 〕 号
案件名称：
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当事人
基本
情况
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被处罚单位
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地址
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法定代表人/负责人
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职务
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邮编
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被处罚人
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年龄
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性别
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所在单位
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单位地址
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家庭住址
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联系电话
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邮编
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违法
事实
及处罚依据
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当事人的申辩意见
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承办人意见
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承办人（签名）： 、 年 月 日
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审核
意见
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审核人（签名）：
年 月 日
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审批
意见
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审批人（签名）：
年 月 日
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安全生产行政执法文书
行政（当场）处罚决定书
（ ）应急罚当〔 〕 号
被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：
家庭住址： 邮政编码： 联系电话：
所在单位： 职务： 单位地址：
被处罚单位：
地址： 邮政编码：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
违法事实及证据：
（此栏不够，可另附页）
以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产行政执法人员（签名）： 、
当事人或者委托代理人（签名）：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。
28 行政执法决定法制审核意见书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
行政执法决定法制审核意见书
（ ）应急法审〔 〕 号
|
案件名称
|
|
|
法审类型
|
 一般行政执法决定法制审核
|
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 重大行政执法决定法制审核
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当事人
基本情况
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公民
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（姓名、性别、出生年月、联系电话、住址）
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法人或者其他组 织
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（名称、法定代表人或者负责人、地址、联系电话）
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案件基本情况
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提交法制审核的人员/部门
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以下栏目由法制审核人员/部门填写：
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法制审核意见
|
按照相关文件规定，我处（办、科）对你处（办、科）提交的 一案进行了法制审核。经审核，提出以下意见：
1.
2.
法制审核人员/部门负责人：（签字）
年 月 日
|
安全生产行政执法文书
行政处罚决定书
（ ）应急罚〔 〕 号
被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：
家庭住址： 邮政编码： 联系电话：
所在单位： 职务： 单位地址：
被处罚单位：
地址： 邮政编码：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
违法事实及证据：
（此栏不够，可另附页）
以上事实违反了
的规定，依据 的规定，决定给予
的行政处罚。
处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果你单位不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被处罚人（单位）。
30 罚款催缴通知书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
罚款催缴通知书
（ ）应急催〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日发出 号《行政处罚决定书》，要求你（单位）于 年 月 日日前将罚款缴至 。因你单位至今未履行政处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条规定，现催告你（单位）履行以上决定，本机关将依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项，《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。
如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十六条的规定，你（单位）有权在收到本催告书之日起3日内向本机关提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。
地址：
联系人： 联系电话：
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被通知当事人。
31 加处罚款决定书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
加处罚款决定书
（ ）应急加罚〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日发出 号《行政处罚决定书》，对你（单位）罚款 ，要求于 年 月 日前履行。你（单位）截至 年 月 日仍未履行该行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项、《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，本机关决定对你（单位）加处罚款 （大写）。现要求你（单位）立即向 缴纳依法加处的罚款。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
32 延期（分期）缴纳罚款批准书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
延期（分期）缴纳罚款批准书
（ ）应急缴批〔 〕 号
：
年 月 日，本机关对你（单位）发出
号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款
（大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：
□延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）止。
□分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 元（大写）。
代收机构以本批准书为据，办理收款手续。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交申请人。
安全生产行政执法文书
文书送达回执
（ ）应急回〔 〕 号
案件名称：
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受送达单位（个人）
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送达文书名称、文号
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收件人签名
或者盖章
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送达
地点
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送达
日期
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送达
方式
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送达人
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应急管理部门（印章）
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备注：
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注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。
2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。
3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。
34 行政强制执行事先催告书
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
行政强制执行事先催告书
（ ）应急执行催告〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出的 尚未履行，你（单位）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，请你（单位）：
于 年 月 日前将罚款________元（大写）、加处罚款________元（大写），（合计：________元） 缴至________银行。
立即履行以下行政决定： 。
如你（单位）不履行上述义务，本机关将依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，申请人民法院强制执行。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。
35 强制执行申请书
1.文书式样。
安全生产行政执法文书
强制执行申请书
（ ）应急强执〔 〕 号 签发人：
人民法院：
本行政机关于 年 月 日对被申请执行人 作出了 的行政决定（文号： ），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条、第五十四条的规定，特申请贵院强制执行。
附有关材料：
1.
2.
3.
应急管理部门（印章）
年 月 日
联系人： 联系电话：
36 案件移送书
1. 文书式样：
安全生产行政执法文书
案件移送
书
（ ）应急移〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对
一案立案调查，因在调查中发现
，故此案已超出本行政机关管辖范围，根据
的规定，移送你单位对该案件进一步审理，依法追究责任。
附该案件有关材料： 1. ××××××××××××××；
2. ××××××××××××××；
3. ××××××××××××××。
共 份 页。
应急管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被移送单位。
37 行政执法有关事项审批表
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
行政执法有关事项审批表
（ ）应急事审〔 〕 号
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案件名称
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审批事项
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当事人及基本情况
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公民
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姓名
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性别
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出生年月
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联系电话
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住址
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法人或者其他组织
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名称
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法定代表人或者负责人
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地址
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联系电话
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案件基本情况
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提请审批的理由
及依据
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承办人意见：
承办人（签名）： ××× 证号： ×××
××× 证号： ×××
年 月 日
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审核意见
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审核人： 年 月 日
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审批意见
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审批人 年 月 日
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38 结案审批表
1. 文书式样。
安全生产行政执法文书
结案审批表
（ ）应急结〔 〕 号
案件名称：
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当事人基本情况
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被处罚人（单位）
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地址
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法定
代表人
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职务
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邮编
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被处罚人
（个人）
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年龄
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性别
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所在单位
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单位地址
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家庭住址
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联系电话
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邮编
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处理
结果
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执行
情况
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承办人（签名）： 、 年 月 日
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审核意见
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审核人： 年 月 日
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审批意见
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审批人： 年 月 日
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39 案卷（首页）
1. 文书式样。
应急管理局
安全生产违法案件
案卷（首页）
（ ）应急案〔 〕 号
案件名称：
立案： 年 月 日
结案： 年 月 日
承办人：
归档日期： 年 月 日
归档号：
保存期限：
40 卷内目录
1. 文书式样。
卷 内 目 录
